|
|
BULLETIN
D’ADHESION 2022 / 2023
|
Nom : ……………………………..……………………. Prénom : …………………………………………………………..
Date
de naissance : …….… / ..….. / 19 ….…
Téléphone : ….... /
….... / ….... / …... / ….... Mobile : ….... / …....
/ ….... / …... / …....
Adresse :
..................................……………….............. I I I I
I I …………………………
Adresse E Mail :
.........................................................@..................................................
Adhésion GCL + licence FFRP …………………………………………………………………… ………………………
40 €uros
Adhésion GCL seule, licence prise à
l'extérieur (joindre
photocopie de licence FFRP 2016). 16 €uros
Club d'adhésion:
........………....................... N° de licence : ..........………………......................
A
régler par chèque à l’ordre de GOUAREC-CULTURE-LOISIRS
Je
soussigné(e) .............………......... … demande à adhérer à KORRIGANED GOAREG
1 - J’ai noté que la loi n°
84-610 du 16 juillet 1984 fait obligation aux Associations d’une Fédération
sportive d’assurer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents
2 - Je reconnais
qu’outre cette garantie qui me sera acquise, il a été adjoint une assurance
pour couvrir mes propres accidents corporels et qu’il est possible de souscrire
à des extensions de garanties permettant une meilleure indemnisation
3 - Je
m’engage à être convenablement équipé pour les activités auxquelles je
participerai.
4 - Je
reconnais avoir reçu un exemplaire du règlement intérieur de l'association et
en avoir pris connaissance
5 – Je déclare
- autoriser -
(Barrer la mention inutile)
- ne
pas autoriser
la publication de
photographies où je serais reconnaissable sur le site Internet de l’association
A
.................................. Le ..................................
Signature précédée de
la mention manuscrite « lu et
approuvé »
Ce
bulletin est à retourner avec le certificat médical ou l’attestation sur
l’honneur (si toutes les réponses au questionnaire médical sont négatives)
ainsi que le chèque à l’ordre de Gouarec Culture Loisirs à Jacqueline Thomas 5,
Kervez 22110 Plouguernével. Les trois documents sont
à expédier dans la même enveloppe.
|
|
Soyez très
attentif dans la transcription de votre adresse mail
car, cette année, c’est sur votre messagerie que vous sera adressée, par la
fédération FFRP, votre licence au format PDF, licence que pourrez par la suite
imprimer si vous le souhaitez.