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BULLETIN D’ADHESION 2020/2021 |
Nom :
…………………….. Prénom :
…………………………………. Date
de naissance : ..
/ .. / ….
Adresse: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone: ………………………………………. Mobile: ………………………………………………
Adresse E Mail : ……………………………………….. @ …………………………….
Adhésion
GCL + licence FFRP : 38 €uros
Adhésion GCL seule, licence prise à
l'extérieur (joindre
photocopie de licence FFRP 2019-2020) :
16 €uros
Club
d'adhésion:
……………………………………………………………. N°
de licence
: …………………………………..
A régler par chèque à l’ordre de
GOUAREC-CULTURE-LOISIRS
Je
soussigné(e) ………………………………………………. demande à adhérer à KORRIGANED BRO
GOAREG
1. J’ai noté que la loi n° 84-610 du 16 juillet 1984 fait obligation aux Associations d’une Fédération sportive d’assurer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents
2.
Je
reconnais qu’outre cette garantie qui me sera acquise, il a été adjoint
une assurance
pour couvrir mes propres accidents corporels et qu’il est possible de
souscrire
à des extensions de garanties permettant une meilleure indemnisation
3.
Je
m’engage à être convenablement équipé pour les activités auxquelles je
participerai.
4. Je reconnais avoir reçu un exemplaire du règlement intérieur de l'association et en avoir pris connaissance
- Je
déclare (Cocher
la mention choisie)
la
publication de photographies où je suis reconnaissable
sur le site Internet de l’association
A ………………………………… Le .. / .. / ….
Signature précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé »
Document
à remettre complété avec votre
règlement et le certificat médical à Jacqueline Thomas
5 Kervez
22110 Plouguernével
Tel :
02 96 29
26 92/ 06 49 22 56 89
Mail :
jacquelinethomas19@orange.fr